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Sozialrecht

[12.02.2019] Vergütung von Kranken­haus­leistungen: Technisch aufwändige Nabelbruch-Operation rechtfertigt keinen längeren Kranken­hau­aufent­halt

Längerer Verbleib im Krankenhaus bei möglicher ambulanter Schmerzbehandlung in häuslicher Umgebung unwirtschaftlich

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass eine große und komplikationsreiche Nabelhernie, die eine Versorgung in besonderer, aufwändiger Technik erfordert, nicht zwangsläufig zu einer längeren stationären Behandlungsdauer führt.

Im zugrunde liegenden Fall wurde bei einem 1953 geborenen Patienten eine Nabelhernie chirurgisch versorgt. Der Mann wurde aber erst nach drei Tagen aus dem Krankenhaus entlassen. Die Krankenkasse beglich die Rechnung in Höhe von 2.398,80 Euro zunächst vollständig, schaltete dann zur Überprüfung des Falles den Medizinischen Dienst der Krankenkassen ein, da die Operation im Katalog der ambulant durchführbaren Operationen gelistet ist. Die Notwendigkeit der stationären Behandlung wurde zwar durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen bestätigt, jedoch hätte die Entlassung früher erfolgen können. Die Krankenkasse forderte daher die Kosten für die Behandlung ab dem zweiten postoperativen Tag in Höhe von 758,24 Euro zurück. Dabei verwies sie gestützt auf den Medizinischen Dienst der Krankenkassen auf ambulante Behandlungsmöglichkeiten. Das beklagte Krankenhaus widersprach der Einschätzung.

Längerer Verbleib im Krankenhaus ist unwirtschaftlich

Die Klage der Krankenkasse erwies sich nach Einholung eines chirurgischen Gutachtens als erfolgreich. Das Sozialgericht Detmold verwies in seiner Entscheidung darauf, dass eine große und komplikationsreiche Nabelhernie, die eine Versorgung in besonderer, aufwändiger Technik erforderte, nicht zwangsläufig zu einer längeren stationären Behandlungsdauer führe. Ein Patient, der sich selbst versorge und der die Schmerzbehandlung ambulant in der häuslichen Umgebung unter Zuhilfenahme ambulanter Betreuung weiterführen könne, benötige daher nur dann die besonderen Mittel des Krankenhauses, wenn hierfür medizinische Gründe vorlägen. Der Verbleib im Krankenhaus sei anderenfalls unwirtschaftlich. Schmerzen, die den weiteren Aufenthalt nach einer OP im Krankenhaus rechtfertigen könnten, seien daher laut Gericht entsprechend den Leitlinien exakt zu dokumentieren. Aus den Begleiterkrankungen - bei dem Versicherten waren ein Übergewicht und ein Bluthochdruckleiden aktenkundig - ließ sich die Notwendigkeit der weiteren stationären Behandlung ebenfalls nicht ableiten. Konkrete Befunde enthielt die Behandlungsdokumentation des Krankenhauses hierzu nicht.



SG Detmold, Urteil vom 11.04.2018S 5 KR 167/16 -

Quelle: Sozialgericht Detmold/ra-online (pm)


Eine weitere Entscheidung zu diesem Thema:
  • Krankenkasse muss nur für medizinisch notwendige Klinikaufenthalte zahlen
    BSG, Urteil vom 10.04.2008
    [Aktenzeichen: B 3 KR 19/05 R]

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