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Urteilsarchiv

Sozialrecht

[08.05.2013] Krankenkasse muss Kosten für eine vom Versicherten selbstgewählte und teurere Reha-Einrichtung nicht übernehmen

Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten erweitert Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus

Ein Versicherter hat bei Wahl einer teureren Vertragseinrichtung für stationäre medizinische Reha keinen Kostenerstattungsanspruch gegen seine Krankenkasse. Dies entschied das Bundessozialgericht.

Die beklagte Krankenkasse bewilligte den bei ihr versicherten Klägerinnen jeweils im Jahr 2008 auf Grund medizinischer Indikation stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (Reha). Sie wählte aber kostengünstigere Reha-Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag aus und lehnte eine volle oder anteilige Kostenübernahme für Reha in den teureren, von den Klägerinnen gewünschten Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag ab. Die Klägerinnen verschafften sich gleichwohl die Reha als Selbstzahler in ihren Wunscheinrichtungen.

Bei Wahl einer teureren Reha-Einrichtung besteht weder Anspruch auf volle noch teilweise Kostenerstattung

Ihre auf Kostenerstattung gerichteten Klagen, Berufungen und Revisionen sind erfolglos geblieben. Das Bundessozialgericht entschied zuletzt, dass die Krankenkasse die Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots bestimme. Das hierbei zu berücksichtigende Wunsch- und Wahlrecht Versicherter erweitere ihren Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählten Versicherte eine teurere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte Vertragseinrichtung, könnten sie weder volle noch teilweise Kostenerstattung beanspruchen. Das Gesetz sehe hierfür keine Mehrkostenbeteiligung vor wie bei Wahl einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung, so das Gericht. Die Regelung verletze auch nicht den allgemeinen Gleichheitssatz. Sie sichere vielmehr die Auslastung der für Naturalleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen.

Hinweis auf Rechtsvorschriften:

Auszug aus § 40 Abs. 1 bis 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 26 GKV-WSG vom 26.3.2007 BGBl I 378 mWv 1.4.2007):

§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, durch wohnortnahe Einrichtungen. [...]

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen. [...]

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. [...]

§ 9 Abs. 1 S. 1 SGB IX (Artikel 1 des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046):

§ 9 Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten

(1) Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen.



BSG, Urteil vom 07.05.2013B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 52/12 R -

Quelle: Bundessozialgericht/ra-online


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